보험사기 방지체계 그림입니다.

보험사기 방지체계 그림 설명

  • 생명보험사, 손해보험사, 특별조사팀(SIU)은 보험계약의 당사자로써 보험계약이나 보험금지급 단계에서 나타난 보험사기 혐의 조사를 위한 보험사고 조사 등을 실시하며, 보험사기 혐의점을 발견한 경우 수사기관 또는 금융감독원에 수사(조사) 의뢰합니다.
  • 금융감독원은 정부합동보험범죄전담대책반, 건강보험심사평가원, 국토교통부와 상호 협력하여, 보험사기 방지체계를 마련하고, 적발된 보험사기는 검·경찰, 법원으로 고발조치합니다.
  • 정부합동보험범죄전담대책반은 보험사기 근절을 위하여 범정부적인 차원에서 검찰 산하에 설치된 조직으로 대규모 보험사기범죄를 전담하는 등 보험사기 수사에 관한 컨트롤 타워(Control Tower) 역할 수행합니다.
  • 건강보험심사평가원은 청구된 진료비에 대해 심사와 진료가 적정하게 이루어졌는지를 평가하여 보험금 과다 지급이나 허위 입원 등의 보험사기 혐의를 포착합니다.
  • 국토교통부는 의료기관에 대한 교통사고 입원환자 명단 및 부재여부 확인, 외출·외박 허락 및 허위 기록관리 등의 점검을 위한 법적근거인 자동차손해배상보장법 등에 대한 주무부처입니다.
  • 검찰은 보험사기 관련 수사, 증거의 수집, 공소의 제기·유지, 법원에 대한 사기죄의 적용청구 등 보험사기범죄 수사를 지휘합니다.
  • 경찰은 자체적으로 포착하거나 금융감독원·보험사 등으로부터 제공받은 보험사기 혐의점에 대해 수사하고 검찰에 송치합니다.
  • 국민은 일상생활에서 보험사기 발생사실을 알게 된 경우 이를 금융감독원 또는 수사기관(경찰, 검찰)에 제보합니다.
금융감독원
보험사의 보험사기 인지보고 및 보험사기 신고센터를 통한 일반국민의 제보, 자체 입수한 보험사기 혐의정보를 조사·분석하고 혐의점이 포착된 사건은 경찰 등 수사기관에 수사 의뢰
보험회사

보험계약의 당사자로서 보험계약이나 보험금 지급단계에서 나타난 보험사기 혐의에 대한 조사 등을 실시하며, 보험사기 혐의점을 발견한 경우 수사기관 또는 금융감독원에 수사(조사)의뢰

※ 각 보험회사는 보험사기를 전담하는 보험사기특별조사팀(SIU : Special Investigation Unit)을 운영

일반국민

일상생활에서 보험사기 발생사실을 알게 된 경우 이를 금융감독원 또는 수사기관(경찰, 검찰)에 제보

경찰
자체적으로 포착하거나 금융감독원·보험사 등으로부터 제공받은 보험사기 혐의점에 대해 수사하고 검찰에 송치
검찰
보험사기 관련 수사, 증거의 수집, 공소의 제기·유지, 법원에 대한 사기죄의 적용청구 등 보험사기범죄 수사를 지휘
건강보험심사평가원
의료기관이 청구한 진료비를 심사하고 진료가 적정하게 이루어졌는지를 평가하며, '11.1.24. 금융감독원과 양해각서(MOU)를 체결하고 보험사기를 유발시키는 의료기관의 불법행위에 대해 합동대응체계를 구축
국민건강보험공단
건강보험가입자에게 의료서비스를 제공한 의료기관에 대하여 요양급여비용을 지급하며, '13.7.25. 금융감독원과 양해각서(MOU)를 체결하고 보험사기를 유발시키는 의료기관의 불법행위에 대해 합동대응체계를 구축
정부합동보험범죄전담대책반
보험사기 근절을 위하여 범정부적인 차원에서 검찰 산하에 설치된 조직으로 대규모 보험사기범죄를 전담하는 등 보험사기 수사에 관한 컨트롤 타워(Control Tower) 역할 수행
국토교통부
의료기관에 대한 교통사고 입원환자 명단 및 부재여부 확인, 외출·외박 허락 및 허위 기록관리 등의 점검을 위한 법적근거인 「자동차손해배상보장법」등에 대한 주무부처(교통사고 부재환자 점검은 각 지방자치단체에서 실시)

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